В Администрацию Сысертского городского округа 	
	О   от		
	(фамилия, имя, отчество заявителя (его представителя)	
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)	
		
	(адрес проживания, почтовый адрес заявителя)	
		
	(адрес электронной почты, номер телефона заявителя)	
		
	(ИНН, ОГРН юридического лица, ОГРНИП индивидуального
 предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	
	
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка  или объекта капитального строительства:_______________________
_____________________________________________________________________________
(указать вид объекта)
площадь_________кв.м., с кадастровым номером___________________________________
                                                 (земельного участка и (или) объекта капитального строительства)
_____________________________________________________________________________
 (указываются сведения о правах заявителя на земельный участок и (или) объект капитального строительства)
расположенного по адресу: _____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________,
в связи с ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указать причину обращения)	
При этом сообщаю:
1) вид разрешенного использования _________________________________________________ 

2) предполагаемый вид  разрешенного использования   ______________________________
	
В соответствии с  частью 10 статьи 39 Градостроительного  кодекса Российской Федерации обязуюсь нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний  по проекту решения о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования.

Приложение (наименование документа и его реквизиты):

 1. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                         (наименование документа)
 2. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 3. __________________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 4. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 5. __________________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 6. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 7. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)
 8. ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.
                                                          (наименование документа)

Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать          от заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в приложении № 2 к Административному регламенту, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Согласие действует в течение одного года со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. 

Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
          получу лично;	

	
прошу направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
прошу направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	

«______»      ____________________            ___________________________	______________________
                                              (дата)                                                              (подпись)	     (расшифровка подписи)